Ein ungelöstes Problem

Der Knorpelschaden des Sportlers: Prophylaxe geht vor facettenreicher Therapie

Nicht nur die medizinische Fachliteratur, sondern auch zunehmend die “bunte” Presse beschäftigt sich mit der Thematik “Knorpeltherapie”. Leider werden in diesen Darstellungen überzogene Erwartungen an die therapeutischen Möglichkeiten in der Öffentlichkeit geschürt. Beim hyalinen Knorpel handelt es sich um eine komplexe Gewebsstruktur mit hohem Wassergehalt, die eine abriebsarme Beschichtung der Gelenke mit hoher Elastizität darstellt. Diese Knorpelbeschichtung ist auf Grund eines Wasserverlustes dieses Gewebes im Alter gefährdet und mündet in den allgemein bekannten Veränderungen der Verschleißerkrankung oder Arthrose. Beim Sportler handelt es sich eher um Schäden des Knorpels im Rahmen von unfallbedingten Veränderungen oder auf Grund von Fehlbelastungen. Die ist getrennt von den Verschleißerkrankungen des Kniegelenkes zu sehen, so dass Knorpeltherapie nicht zwangsläufig gleich Arthrosetherapie ist.

Das Knorpelgewebe ist weder mit Nerven noch mit Gefäßen versorgt. Die Versorgung des Gewebes mit Nährstoffen wird über die Gelenkflüssigkeit gewährleistet. Der Schmerz beim Gelenkschaden entsteht meist durch die begleitende Reizung der Gelenksinnenhaut. Auf Grund der großen knorpeligen Flächen und der Verletzungsanfälligkeit steht das Kniegelenk bei der Versorgung von Sportlern im Mittelpunkt des Interesses. In der Vergangenheit ist bei einer Kniegelenkverletzung die Band- und Meniskusverletzung in den Vordergrund gestellt und der begleitenden Knorpelverletzung zu wenig Beachtung geschenkt worden.

Ein anderes Kollektiv der Knorpelschäden bei Leistungssportlern ist im Sinne der Fehl- und Überbelastung zu sehen. Dies kann im Zusammenhang mit Achsabweichung des Beines, wie O- und X-Bein, auftreten, aber auch auf sportartspezifischer (Fehl-)Belastung beruhen, die zum Beispiel durch eine fehlerhafte Technik bedingt sein kann.

Zur Diagnostik von Knorpelschäden kann, nachdem mit konventionellen Röntgenbildern Knochenverletzungen und mittels Ultraschall Gelenkerguss und eventuell Meniskusverletzung abgeklärt worden sind, im Wesentlichen über die Kernspintomographie mit speziellen Knorpelsequenzen erfolgen. Eine endgültige Beurteilung gelingt häufig erst im Rahmen der Kniegelenkspiegelung, bei der die Oberflächenbeschaffenheit direkt mittels Tasthaken – also mechanisch – überprüft wird. Die Behandlungsmaßnahmen für Knorpelschäden sind in konservative und operative Maßnahmen zu trennen.

Bei der medikamentösen Therapie greift man auf eine systemische Applikation mit Tabletten und auf eine lokale Injektion in das betroffene Gelenk zurück. Die begleitenden physikalischen Maßnahmen sollen die Beweglichkeit des Gelenkes wieder herstellen, die Muskeln kräftigen, die Führung des Gelenkes optimieren und Begleitprobleme wie Gelenkerguss mittels Lymphdrainage therapieren. Bei unfallbedingter Instabilität kann eine vorübergehende Hilfsmittelversorgung durch Knieschienen sinnvoll sein.

Im Rahmen der medikamentösen Therapie ist zu differenzieren zwischen Substanzen, die den allgemeinen Schmerz- und Reizzustand behandeln, wie z. B. Diclofenac und Ibuprofen (nicht-steroidale Antiphlogistika), und Medikamente, die in die Versorgung des Knorpelgewebes selber eingreifen. Als Vertreter für die zweite Gruppe sind Substanzen wie Glucosaminsulfat und Ademetionin zu nennen. Bei den Substanzen, die per Injektion in das Gelenk eingebracht werden, unterscheidet man generell zwischen Medikamenten, die schmerzlindernd und solchen, die ernährend wirken. Bei einer Kniegelenkpunktion können z. B. Lokalanästhetikum plus ein Cortisonpräparat zur Schmerzlinderung und Reduktion des entzündlichen Prozesses appliziert werden. Als Nährstoff steht die Hyaluronsäure in verschiedenen Formen als Bestandteil der Knorpelstruktur zur Verfügung. Die Injektion soll zu einer Verbesserung der Ernährung und der Gleitfähigkeit des Knorpels im Sinne einer “Gelenkschmierung” führen. Hier gibt es eine reichhaltige Palette an Präparaten, die zum Teil aus Hahnenkammextrakten gewonnen oder künstlich im Labor hergestellt werden. Meistens wird eine Hyaluronsäure-Kur mit drei bis fünf Injektionen alle sieben bis zehn Tage empfohlen.

Die Hilfsmittelversorgung erfolgt in Zusammenarbeit mit dem Orthopädietechniker und richtet sich nach dem jeweiligen Problem im Bereich des Gelenkes und kann von elastischen Bandagen bis hin zu Gelenkschienen mit voreingestellten Bewegungsausmaßen erfolgen. Der Erfolg dieser Behandlung ist vom Ausmaß des zu therapierenden Schadens abhängig. Generell gilt, je geringer der Schaden ausgeprägt ist, um so wirksamer erweisen sich die Maßnahmen.

Bei den operativen Maßnahmen im Bereich des Leistungssportes dreht sich alles um den Gelenk- und somit Knorpelerhalt. Im Rahmen einer Kniegelenkspiegelung wird der Schaden untersucht, dokumentiert und therapiert. Die Reparaturverfahren wie die Anbohrung oder Mikrofrakturierung sollen durch eine Perforierung des unter dem Knorpel liegenden Knochens über die resultierende Blutung einen Heilungsprozess in Gang setzen. Das Ausheilungsergebnis kann leider den hochwertigen hyalinen Knorpel nicht gleichwertig ersetzten, führt aber zu der Ausbildung eines Ersatzknorpels. Dieser weist die elastischen Eigenschaften des ursprünglichen Knorpels nicht auf und hält einer langfristigen Belastung auf Grund biomechanischer Defizite nicht stand, verhindert aber ein schnelles Fortschreiten des Knorpelschadens und ist gut für kleinere Defekte geeignet. Falls es im Rahmen der Verletzung zu einem Ausbrechen eines Knochen-Knorpelfragmentes gekommen ist, sollte alles daran gesetzt werden, das Originalgewebe durch eine Refixation zu erhalten.

Verschiedene rekonstruktive Operationsverfahren verfolgen den Ansatz, den ursprünglichen Knorpelschaden wieder durch belastbaren hyalinen Gelenkknorpel auszubessern. Dieses kann man durch den Transfer von körpereigenem Knorpelgewebe aus einer wenig beanspruchten Region in den Schaden erreichen oder durch die Anzüchtung von Knorpelzellen im Labor. Die im Labor vermehrten Knorpelzellen werden in einem zweiten Eingriff entweder in flüssiger Form oder an eine Gewebematrix gekoppelt eingebracht. Diese Verfahren münden im Idealfall in hyalinartigem Gewebe, welches als Annäherung an das ursprüngliche Knorpelgewebe zu verstehen ist. Die rekonstruktiven Verfahren sollten für größere Knorpelschäden zum Einsatz kommen, da ein unbehandelter Knorpelschaden vor allem bei Sportlern mit hohen Belastungen zwangsläufig zu einer Beschädigung des gegenüberliegenden Gelenkpartners und des Meniskus führt und somit einem dem Alter des Patienten vorauseilenden Verschleiß des betroffenen Gelenkes Vorschub leisten würde.

In vielen Bereichen wird über Einsatzmöglichkeiten der Gentechnologie im Sinne von therapeutischen Möglichkeiten von knorpelspezifischen Wachstumsfaktoren etc. geforscht. Hier muss die Weiterentwicklung abgewartet werden, bevor die Behandlungsmaßnahmen breiten Bevölkerungsgruppen zur Verfügung gestellt werden können. Leider werden die innovativen Behandlungsmaßnahmen für Knorpelschäden auf Grund des Abrechnungssystems in Deutschland derzeit erheblich gebremst. Generell hat der Wissensstand aus dem Jahre 1743 von W. Hunter weiterhin Gültigkeit, dass ein einmal zerstörter Knorpel nie wieder so gut wie das Originalgewebe hergestellt werden kann.

Priv.-Doz. Dr. med. Christian H. Siebert, Gehrden (bei Hannover), 7. Dezember 2005

Privatdozent Dr. med. Christian H. Siebert ist ärztlicher Leiter der Klinik I im Orthopädischen Fachkrankenhaus Annastift in Hannover. Er ist seit 1990 Mitglied der GOTS und seit 2004 Beiratsmitglied dieser Gesellschaft. Des weiteren gehört Dr. Siebert als Vorstandsmitglied der Sektion Sportorthopädie-Sporttraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie an. In vielen Veröffentlichungen und Büchern hat er sich unter anderem Themen der Sportmedizin und der Knorpeltherapie gewidmet. Über viele Jahre war der Autor in der Versorgung von Profi-Basketballerspielern (Bundesliga und Nationalkader) aktiv.